1. Nakupuješ méně často, než každé 4 dny? *

(V celém dotazníku vybírej vždy pouze jednu variantu odpovědi)

Ano (1)

Ne (0)

2. Jíš více balené (i mražené, nebo konzervované) ovoce a zeleninu, než čerstvé? *

Ano (3)

Ne (0)

3. Jíš častěji vařenou zeleninu, než čerstvou/syrovou? *

Ano (3)

Ne (0)

4. Jíš zeleninu s méně než dvemi jídly denně? *

Ano (5)

Ne (0)

5. Kupuješ více běžnou zeleninu, než organickou? *

Ano (5)

Ne (0)

6. Používáš mikrovlnnou troubu? *

1-2x týdně (2)

3-4x týdně (5)

více než 4x týdně (10)

Ne (0)

7. Jíš předvařenou rýži, ovesné vločky, nebo minutovou rýži více než běžnou rýži, obiloviny a luštěniny? *

Ano (5)

Ne (0)

8. Jíš světlé pečivo častěji, než celozrnné? *

Ano (5)

Ne (0)

9. Jak často piješ pasterizované/homogenované mléko, nebo jíš sýry? *

1-2x týdně (1)

2-3x týdně (3)

více než 3x týdně (5)

Nepiju/Nejím to (0)

10. Jíš běžně (ne-organické) jogurty, které jsou nízkotučné, slazené, nebo s obsahem ovoce? *

1-2x týdně (1)

2-3x týdně (3)

více nž 3x týdně (5)

Ne (0)

11. Jíš běžně dostupná vejce z klecového chovu (namísto od zrnem krmených slepic s volným výběhem)? *

Ano (5)

Ne (0)

12. Jíš tmavé maso (hovězí, vepřové) více než jednou za čtyři dny? *

Ano (3)

Ne (0)

13. Jíš většinou maso (hovězí, kuřecí, krutí) z jiných zdrojů, než z volného výběhu a bez hormonů? *

Ano (3)

Ne (0)

14. Jíš ryby z konzervy častěji, než čerstvé? *

Ano (3)

Ne (0)

15. Používáš kupované salátové dressingy? *

1x týdně (1)

2x týdně (2)

více než 2x týdně (3)

Ne (0)

16. Používáš majonézu, tatarskou omáčku, nebo produkty obsahující hydrogenované oleje? *

1x týdně (1)

2x týdně (2)

více než 2x týdně (5)

Ne (0)

17. Jíš pražené, nebo solené oříšky/semínka? *

Ano (1)

Ne (0)

18. Používáš bílý cukr jako sladidlo? *

1x týdně (1)

3x týdně (2)

více než 3x týdně (5)

Ne (0)

19. Používáš umělá sladidla jako například Sacharin, Aspartam, nebo Sukralózu? *

1x týdně (1)

2-3x týdně (5)

více než 3x týdně (10)

Ne (0)

20. Používáš standardní bílou stolní sůl? *

Ano (5)

Ne (0)

21. Jíš nezdravé večeře, nebo vysoce průmyslově zpracované jídlo více, než 3x týdně? *

Ano (5)

Ne (0)

22. Jíš jídlo z fast-food restaurací jako jsou například McDonnald's, KFC, Burger King, aj...? *

1-2x týdně (2)

3x týdně (5)

více než 3x týdně (10)

Ne (0)

23. Jíš jídlo z automatů? *

1x týdně (2)

2x týdně (5)

více než 2x týdně (10)

Ne (0)

24. Piješ vodu z kohoutku? *

Ano (10)

Ne (0)

25. Jíš nějaký druh dezertů zakoupených v obchodech, jako jsou například zmrzliny, sušenky, koblihy, vdolky, nebo kousek koláče běžně po večeři? *

1x týdně (1)

2-3x týdně (3)

více než 3x týdně (5)

Ne (0)

1. Jíš více, nebo méně, když jsi ve stresu, než když ve stresu nejsi? *

Ano (10)

Ne (0)

2. Děláš si starosti kvůli zaměstnání/škole, platu nebo finančním problémům? *

Ano (10)

Ne (0)

3. Způsobuje ti některý z tvých osobních vztahů stres? *

Ano (10)

Ne (0)

4. Pociťuješ často úzkost? *

Ano (5)

Ne (0)

5. Jsi často naštvaný/á, když se věci nepodaří, nabo máš pocit, že se nedaří většinou nic? *

Ano (5)

Ne (0)

6. Vybuchuješ na někoho? (Křičíš?) *

Ano (5)

Ne (0)

7. Cítíš, že je tvůj sex drive nižší, než je u tebe běžné? *

Ano (5)

Ne (0)

8. Býváš ve stresu kvůli nedostatku intimity v jednom, či více vztazích? *

Ano (5)

Ne (0)

9. Redukoval/a jsi kontakt s přáteli (asociální pocit), nebo zvýšil/a kontakt z důvodu potřeby ventilovat svoji frustraci a stres s přáteli? *

Ano (3)

Ne (0)

10. Cítíš se izolovaný/á, nebo trpíš pocitem samoty? *

Ano (3)

Ne (0)

11. Užíváš nějakou formu medikace předepsanou lékařem přímo, či nepřímo související s psychologickou poruchou, nebo stresem ve tvém životě? *

Ano (15)

Ne (0)

12. Chybíš více než dva dny ročně v zaměstnání/škole z důvodu nemoci? *

Ano (5)

Ne (0)

1. Žiješ ve stejném časovém pásmu, kde jsi se narodil/a? *

Ano (0)

Ne (5)

2. Cestuješ napříč časovými pásmy více, než jednou měsíčně? *

Ano (10)

Ne (0)

3. Probouzíš se s pocitem únavy a potřebou spát déle? *

jednou za týden (1)

3x týdně (5)

více než 3x týdně (10)

Ne (0)

4. Chodíš běžně spát po 22:30? *

Ano (10)

Ne (0)

5. Jsou časy, kdy chodíš na velkou pravidelné a předvídatelné na každodenní bázi? *

Ano (0)

Ne (5)

6. Trpíš zhoršenou pamětí od doby, kdy jsi se přesunul/a do nového časového pásma, nebo od cesty napříš pásmy? *

Ano (10)

Ne (0)

7. Změnil se tvůj pocit hladu před snídaní (s úsvitem), obědem (poledne) , nebo večeří (západ) od doby přesunu do jiného časového pásma, nebo častým cestováním napříč pásmy (> 1x měsíčně)? *

Ano (10)

Ne (0)

8. Probouzíš se v noci mezi 1:00 a 4:00 s tím, že se ti nedaří znovu usnout? *

jednou týdně (1)

2-3x týdně (5)

více než 3x týdně (10)

Ne (0)

9. Máš někdy problém zůstat odpoledne vzhůru poté, co jsi snědl/a oběd? *

1x týdně (1)

3x týdně (5)

více než 3x týdně (10)

Ne (0)

10. Pracuješ v zaměstnání, které vyžaduje pracovat pozdě/dlouho do noci? (př.: noční směny) *

Ano (10)

Ne (0)

1. Vynecháváš často jídla? *

Ano (3)

Ne (0)

2. Je u tebe typické fungovat více než 4 hodiny bez jídla? *

1-2x týdně (1)

3x týdně (2)

více než 3x týdně (3)

Ne (0)

3. Vynecháš občas snídani? *

2x týdně (1)

3x týdně (5)

více než 3x týdně (10)

Ne (0)

4. Vyhýbáš se při jídle tukům? *

Ano (5)

Ne (0)

5. Jíš často sacharidy (př.: chleba, bagely, sušenky, těstoviny, ovoce, cereálie, muffiny, krekry, čokoládu nebo jiné sladkosti) jen tak samotné? *

Ano (5)

Ne (0)

6. Máš hlad nebo chuť na sladké během dvou hodin po jídle? *

Ano (5)

Ne (0)

7. Piješ kofein a/nebo nápoje s obsahem cukru (př.: kafe, čaj, sodovky, ovocné džusy se sacharózou, syrupy a šťávy, nebo nápoje s přidaným cukrem navíc)? *

1 šálek denně (1)

2 šálky denně (3)

více než 2 šálky denně (5)

Ne (0)

8. Zkoušel/a jsi někdy diety na hubnutí? *

jednou (1)

dvakrát (2)

tři-pětkrát (5)

více než pětkrát (10)

Ne (0)

9. Máš problém se spalováním tuku v oblasti břicha, boků nebo stehen i přes běžná cvičení? *

Ano (3)

Ne (0)

10. Je věčeře tvým největším, nebo nejvydatnějším jídlem dne? *

Ano (1)

Ne (0)

1. Zažíváš nadýmání ve spodní části břicha? *

1-2x týdně (3)

3x týdně (5)

více než 3x týdně (10)

Ne (0)

2. Máš často řídkou stolici nebo průjem? *

jednou týdně (1)

3 a vícekrát za týden (5)

Ne (0)

3. Máš zácpu nebo stolici, která je kompaktní/tvrdá nebo jde těžce ven? *

1-2x týdně (3)

3 a vícekrát za týden (5)

Ne (0)

4. Říháš často po jídle? *

Ano (3)

Ne (0)

5. Trpíš často plynatostí? *

Ano (3)

Ne (0)

6. Máš chuť na určitá jídla, jako např. na pečivo, čokoládu, určité ovoce nebo maso, pokud jsi je jeden/dva dny nejedl/a? *

Ano (5)

Ne (0)

7. Cítíš nechuť k jídlu a/nebo se po jídle cítíš hůř? *

1-2x týdně (3)

3x týdně (5)

více než 3x týdně (10)

Ne (0)

8. Máš nadměrnou chuť k jídlu a/nebo tě honí mlsná? *

Ano (5)

Ne (0)

9. Zažíváš často (více než 2x za týden) bolesti břicha, křeče, nebo celkové nepohodlí v oblasti břicha? *

Ano (20)

Ne (0)

10. Máš zažívací obtíže, pálení žáhy nebo žaludeční obtíže? *

1-2x týdně (3)

3x týdně (5)

více než 3x týdně (10)

Ne (0)

11. Bolí tě po jídle hlava? *

1-2x týdně (3)

více než 3x týdně (5)

Ne (0)

1. Byl/a jsi někdy pod narkózou/celkovou anestézií? *

Ano (10)

Ne (0)

2. Bral/a jsi někdy antibiotika? *

Ano (10)

Ne (0)

3. Léčil/a jsi se nebo procházíš léčbou, která vyžaduje užívání léků? *

Ano (10)

Ne (0)

4. Je tvoje stolice obecně řídká, tvrdá, nebo odporně páchnoucí? *

Ano (10)

Ne (0)

5. Oznažil/a bys svůj život jako: *

bez stresu (0)

mírně stresující (5)

velmi stresující (10)

6. Trpíš v současné době nějakou poruchou trávení, nebo pravidelně zažíváš bolesti v oblastech nad, nebo pod pupkem? *

Ano (10)

Ne (0)

7. Máš v puse zubní výplně ze rtuťového amalgámu? *

Ano (10)

Ne (0)

8. Máš v ústech dva různé druhy kovů, např. zlato a stříbro, nebo rtuťový amalgám a zlato nebo stříbro? *

Ano (5)

Ne (0)

9. Zažíváš svědění v uších, nosu nebo v oblasti konečníku? *

Ano (10)

Ne (0)

10. Máš, nebo jsi za poslední rok měl/a lupy ve vlasech? *

Ano (10)

Ne (0)

11. Jíš, nebo piješ běžně produkty obsahující cukr, bílou mouku nebo zpracovávané mléčné výrobky? *

Ano (5)

Ne (0)

12. Máš chuť na cukr, ovoce nebo mléko, pokud nemáš některou z těchto věcí více, než 3 dny? *

Ano (10)

Ne (0)

13. Zjistil/a jsi, že ať už jíš v jakémkoli množství, stejně vyhladovíš rychle? *

Ano (5)

Ne (0)

1. Jsou tvé oči citlivé na jasné světlo? *

Ano (3)

Ne (0)

2. Trpíš podrážděností a máš promlém se uvolnit/relaxovat? *

Ano (10)

Ne (0)

3. Cítíš se často unavený/á a zpomalený/á? *

Ano (10)

Ne (0)

4. Trpíš častými bolestmi hlavy? *

jednou týdně (1)

3 a vícekrát za týden (5)

Ne (0)

5. Máš tmavé kruhy a/nebo váčky pod očima? *

jednou týdně (3)

2-3x týdně (5)

více než 3x týdně (10)

Ne (0)

6. Jsi citlivý/á na parfémy, výpady z barviv/sprejů, palivové vzplodiny, čistící prostředky nebo kouř z cigaret? *

téměř ne (3)

mírně (5)

velmi (10)

Ne (0)

7. Byla jsi neúspěšná při zbavování celulitidy pomocí diety a/nebo cvičení? *

Muži odpoví "Ne"

Ano (10)

Ne (0)

8. Jsi, nebo jsi v minulosti často byl/a vystaven/a průmyslovým nebo zemědělským chemikáliím, jako např. rozpouštědlům, čístícím tekutinám, výpárům z barev, barevným sprejům a hnojivům? *

krátké vystavení (3)

více než jednou týdně (5)

denně (10)

Ne (0)

9. Pociťuješ mentální slabost, máš špatnou paměť nebo koncentraci? *

1-2x týdně (3)

3x týdně (5)

více než 3x týdně (10)

Ne (0)

10. Trpíš kožními problémy jako jsou vyrážky, svědění nebo pálení, jejichž příčina je neznámá? *

1-2x za měsíc (3)

3x za měsíc (5)

více než 3x za měsíc (10)

Ne (0)